小樽コース

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サブコース名

利用日 ---- 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 　 ---- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 ---- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　 　※

ご希望の出発場所 　※

出発備考
注）空港及び駅へご利用のお客様で飛行機及び鉄道、バスなどをご利用の方は、出発備考欄に発着時の便を記入してください。（例：JAL001便）

ご希望の帰着場所 　※

帰着備考
注）空港及び駅へご利用のお客様で飛行機及び鉄道、バスなどをご利用の方は、帰着備考欄に発着時の便を記入してください。（例：JAL001便）

コースナンバー 　※　→ コースの詳細

希望車種 小型タクシー 普通 ジャンボ　※

予定利用人数 人　※
注)地域などによってはご乗車人数などご希望に添えない場合があります。

代金 円　※　→ コースの詳細
注）銀行振込。

お名前 　※

フリガナ 　※

メールアドレス 　※半角英数
注）携帯のメールアドレスや、hotmail、yahooなどのフリーメールでのご登録は、お断りさせていただく場合がありますのでご注意ください。

メールアドレス
　※ （確認のため再度入力してください）

郵便番号 　（例）060-0808　※

都道府県 　※

住所 　※
（市区町村）

住所 　※
（番地／アパート名）

電話番号 　（例）011-231-0556　※
注）携帯電話など、当日連絡できる電話番号を入力してください。

ファックス

その他（備考欄）
注）通信欄：コース内容等、ご希望がありましたら明記ください。